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双峰县2008年新型农村合作医疗实施办法

作者: 时间:2008-12-01


 

 

双峰县新型农村合作医疗实施办法(试行)

 

第一章   

 

第一条  为稳步推进我县新型农村合作医疗制度建设,保护农民身体健康,进一步缓解农民因病致贫、因病返贫现象,实现人人享有卫生保健的目标,促进经济发展和社会进步,根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发[2003]3号)、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(国办发[2004]3号),湖南省委、省政府《关于加强农村卫生工作的决定》(湘发[2003]3号)等有关文件精神,结合我县实际,制定本实施办法。

第二条  新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)是指在政府领导、组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

农民参加合作医疗履行出资义务,享有医疗补偿权利。

第三条  合作医疗实行政府负责,农民参与,县办县管的工作方针;坚持自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度,科学管理,民主监督的原则。合作医疗形式以大病统筹为主,兼顾特殊疾病的限额门诊补助。

第四条  本县行政区域内,凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗服务、管理的有关单位和个人,都必须遵守本实施办法。

第五条  合作医疗列入乡镇人民政府、经开区管委会和有关部门三个文明建设目标管理,列入乡村干部年度考核内容,列入教育部门的健康教育范畴,并纳入当地经济和社会发展的总体规划。其运行和管理实行首长负责制,乡镇、经开区党委书记、乡镇长、经开区管委会主任和村(居)委会主任为第一责任人,分管领导为直接责任人,经办人员为具体责任人。

 

第二章  组织机构

 

第六条  成立双峰县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县合管委),由县长任主任,县委常委、常务副县长、分管卫生的县委常委、副县长任副主任,县委办、政府办、财政、卫生、民政、审计、监察、物价、劳动和社会保障、广电、教育、公安、农办、药监等部门主要负责人为成员。负责组织协调、管理和指导全县合作医疗工作。

设立双峰县新型农村合作医疗管理办公室(以下简称县合管办)归口县卫生局管理。县合管办作为县新型农村合作医疗经办机构,承担全县合作医疗日常工作和合管委交办的其他工作;负责合作医疗行政、业务、基金管理;负责制定合作医疗运行中的各项规章制度和工作程序;负责监督、查处定点医疗机构和个人的各种违规行为。

第七条  乡镇人民政府、经开区成立由乡镇长、经开区主任任组长,财政、卫生、经管、民政等部门负责人为成员的合作医疗管理领导小组,领导小组下设新型农村合作医疗管理站(以下简称合管站),并在县合管委、县合管办指导下开展工作,实行县乡共管,乡镇、经开区领导和管理人、财、物、事,县合管办负责业务指导和监管。负责组织本辖区内宣传、发动,按规定收缴合作医疗基金,按规定筹集和代收代办村集体组织的合作医疗扶持资金,监督辖区内合作医疗正常、健康运行,协调处理本乡镇合作医疗的其他事项。

各村(居)委会成立由支部书记任组长,村民小组组长、乡村医生为成员的合作医疗小组,负责做好本村的合作医疗工作。

第八条  成立双峰县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称合监会),由县委常委、县纪委书记任主任,县人大分管副主任、县政协分管副主席任副主任,其成员由县人大、政协、纪检、监察、财政、卫生、物价、经管、药监、审计等部门负责人组成,并特邀部分人大代表、政协委员、农民代表参加。,负责合作医疗运行的监督,查处合作医疗工作中违纪违规问题。

乡镇办事处成立相应监督机构,负责本辖区内合作医疗运行的监督,反映农民意见,提出合理建议。

 

第三章  合作医疗参与

 

第九条  新型农村合作医疗适应范围:户籍在本县的农业人口。

第十条  农民以户为单位参加合作医疗,家庭农业户口成员必须全部参加,按规定履行出资义务。乡、村负责为农民办理参合手续,同时建立农户合作医疗花名册。合作医疗每年11日至1231日为一个运行周期。参合农民必须在运行周期启动之前缴纳个人缴费部分,运行启动日前未履行个人出资义务的,不享受该年度合作医疗权利,运行启动后任何农业人口中途不办理参合和退出手续。

第十一条  县合管办负责制作《双峰县新型农村合作医疗证》(以下简称合作医疗证),乡镇合管站负责合作医疗证的打印与发放,交由农户保管;农民缴纳的合作医疗基金及医疗费用补偿等须逐项登记在合作医疗证上。

第十二条  农民参加合作医疗有以下权利和义务。

一、参加合作医疗有以下权利:

(一)享受规定范围内在医疗机构住院医疗费用、住院分娩和特殊疾病门诊医疗费用的补偿;

(二)监督合作医疗基金的管理和使用;

(三)检举医疗机构或个人的违规行为;

(四)对合作医疗的管理提出批评和建议。

二、参加合作医疗农民具有以下义务:

(一)按时足额缴纳运行年度内合作医疗个人出资的基金;

(二)遵守和维护合作医疗所有规章制度;

(三)妥善保管好合作医疗证和相关文书、就医证明与报销凭证;

(四)检举违反合作医疗规章制度的行为。

 

第四章  基金的筹集与管理

 

第十三条  合作医疗严格实行农民个人出资,集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。中央财政通过专项转移支付对参加合作医疗的农民每人每年补助40元;省、市、县(市)财政对参加合作医疗农民2008年每人补助30元,2009年每人补助40元;农民2008年每人出资10元,2009年每人出资20元;五保户、低保户、重点优抚对象个人出资部分由民政部门医疗救助基金中解决,补贴资金由县民政局于每年1215日前一次性足额拨付到县财政农合基金专用帐户。鼓动爱心助医活动。

第十四条 乡镇、经开区人民政府是组织和宣传发动农民广泛参与,代办农民个人基金交纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金由村委会以户为单位代收,上缴至乡合管站。乡合管站及时上缴到县财政农村合作医疗基金专用帐户。任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十五条  合作医疗基金在县合管委指定的国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户,由县合管办按照公开、公正、公平和专款专用、专户存储、以收定支的原则进行使用和管理,确保基金的安全。合作医疗基金帐户年度节余资金及基金利息结转下年度。

县合管办的人员经费、工作经费列入年度县财政预算,不得从合作医疗基金中列支。

 

第五章  医疗费用补偿

 

第十六条  医疗费用补偿坚持以大病统筹为主,兼顾特殊重大疾病门诊的补偿办法。

第十七条  参合者申请合作医疗补偿必须符合以下条件:

(一)必须以户为单位凭户口本参合并在规定期限内一次性足额缴纳基金的个人出资部分;

(二)符合住院医疗补偿病种、用药目录和特殊检查范围;

(三)符合计划生育规定住院分娩范围;

(四)符合特殊疾病的门诊医疗补偿范围;

第十八条  合作医疗补偿标准:

(一)对不同级别的定点医疗机构确定不同的住院医疗费用起付线、补偿比例,全年累计医疗费用补偿实行最高限额;非定点医院按相关规定执行。

(二)对符合特殊重大疾病的门诊医疗费用实行限额补偿;

(三)五保户在县内定点医疗机构住院起付线为0,补偿比例提高5%;(根据湘卫合医发[2007]3号文件精神)。

(四)每人每年累计医疗补偿最高限额30000元。

第十九条  补偿程序:

(一)在县内定点医疗机构住院病人出院时,凭合作医疗证原件及复印件、本人身份证和户口簿原件及复印件、总医药费用清单、出院诊断证明、出院记录或出院小结、住院发票(原件)到住院医疗机构申请住院医疗费用补偿,经办人员审核,负责人审批后即可兑付。定点医疗机构经办人员凭补偿申报单、合作医疗补偿汇总表、补偿结算单、参合人合作医疗证和身份证、户口簿复印件、村委会证明、总医药费用清单、出院诊断证明、出院记录或出院小结、住院发票(原件)每月到县合管办审核结算一次。

(二)因病情需要转省、市级医院住院治疗的,由二级医院先开具县外转诊转院治疗审批表,经县合管办审批同意后方可转院。在外急诊须住院的,原则上必须就近在县(市)级二级(含二级)以上医疗机构就诊,并在入院后3个工作日内向户籍所在地乡镇合管站申报患者姓名、性别、年龄、住院医疗机构及其联系电话、详细家庭住址及户主姓名,经县合管办或乡镇合管站核实、批准、同意后方能享受补偿。参合人员出院后凭合作医疗证、身份证和户口簿原件和复印件、医药费用总清单、出院诊断证明、出院记录或出院小结、住院发票(原件)到乡镇合管站审核兑付住院医疗补偿。

第二十条  补偿方法:实行由乡镇合管站审核兑付和县内定点医疗机构直接兑付相结合的办法。

(一)在县内定点医疗机构住院医疗费用补偿按照即生即补原则,参合人员出院时办理出院手续后,即刻到该院农合办办理补偿兑付,因特殊情况,申请补偿时间最多推迟一周。

(二)县外医疗机构住院医疗费用补偿的审核和兑付在患者出院后30天内到乡镇合管站按规定办理,逾期者不予补偿。

第二十一条  一般辅助检查纳入补偿范围,湖南省规定需经审批纳入补偿的诊疗项目须报县合管办审批同意后方能纳入补偿范围。一般辅助检查、特殊检查和特殊治疗项目按省卫生厅规定执行。

 

第六章  医疗机构管理与责任

 

第二十二条  县卫生局、县合管办对定点医疗机构进行资格审定,建立定点医疗机构年审制度,实行动态管理。

第二十三条  县内定点医疗机构的确定先由县内定点医疗机构提出申请,县卫生局、县合管办按照省卫生厅颁布的医疗机构设置标准,根据中西医结合,专科和综合医疗兼顾,方便农民就医的原则予以审查,确定后,与县合管办签订《合作医疗服务协议书》,并交纳一定数额质保金后方可取得定点医疗机构资格。

第二十四条  县内定点医疗机构须设立农村合作医疗办公室(简称农合办)和服务窗口,明确专人负责,积极主动做好医疗服务质量管理和合作医疗住院费用审核补偿兑付工作,每月定期张榜公布合作医疗补偿兑付情况,接受群众监督。要严格执行合作医疗的管理办法、办事制度和收费标准等,提高医、药、护、技人员的业务素质和服务质量,切实为参加农村合作医疗的农民提供高效、低耗的优质服务。

第二十五条  县卫生局、县合管办对县内合作医疗定点医疗机构实行年度综合目标管理考核,对农民满意、医疗费用控制较好、合作医疗补偿规范的医疗机构进行表彰和奖励。对考核不合格者进行批评、限期整改,直至取消定点医疗机构资格。

 

第七章  基金监管

 

第二十六条  合监委负责定期或不定期检查、监督合作医疗基金的使用情况,对实施过程中出现的违规行为进行调查处理。审计部门定期对经办机构的合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计。县合管办、乡镇合管站、村建立补偿公示栏,按月、季度公示合作医疗基金的具体补偿情况,定点医疗机构须公示当月补偿情况,确保合作医疗公开、公平、公正。

第二十七条  建立举报制度,县合管办、各定点医疗机构向社会公布举报电话,县合管办的举报电话:6820758。设立举报、投诉、登记制度,并及时、详细做好举报投诉记录,由专人负责调查处理。在15个工作日内将调查处理情况书面通知举报或投诉人,并向县合管委报告。

第二十八条  建立和完善合作医疗信息管理系统。对合作医疗的有关信息按职责收集、管理、掌握、分析,及时发现和解决合作医疗运行中出现的问题,确保合作医疗的正常运行。

 

第八章  违规处罚

 

第二十九条 对县内定点医疗机构及医务人员的违规处罚

(一)凡无特殊情况,未执行即生即补,造成补偿不到位,引发参合农民对合作医疗不满、上访等事件的,初次发生的给予警告,并罚款200-500元;再次发生的,扣除同等风险押金,并罚款500-1000元;屡教不改的,取消定点医疗机构资格,扣除全部风险押金,并对单位负责人予以诫勉谈话。

(二)凡定点医疗机构未设立公示栏,或公示未落实到位的,一个月未落实到位的,给予批评并处以200-500元罚款;二个月未落实到位的,予以通报批评,处以500-1000元罚款;三个月未落实到位的,处以2000-3000元罚款,单位负责人予以诫勉谈话,取消定点医疗机构资格。

(三)凡不能向县合管办及时提供参合病人补偿有关完整资料(例如病历)的,每发生一人次,除追回违规补偿费用外,每人次处以200-500元罚款。

(四)凡因未妥善保存资料,造成丢失、不完整的,每发生一起,罚款500-1000元。

(五)凡无特殊原因,没有将现住院病人住院通知单及住院、用药、检查等信息及时录入湖南省新型农村合作医疗计算机网络管理系统,给予补偿的,补偿费用由医疗机构承担,并每人次处以200-500元的罚款。

(六)凡未按合作医疗规定执行逐级转诊的,每例罚款500元。

(七)凡超过《湖南省合作医疗基本药品目录》外自费药品控制比例所发生的费用,按相关规定处理。

(八)凡未控制住院次均费用,超过部分按相关规定处理。

(九)凡未及时将补偿信息登记在合作医疗证上,初次发现由医院自行承担其补偿费用,再次发现除医院承担其补偿费用外,处以每次200元罚款。

(十)凡不按政策和操作规程办事,影响合作医疗运行秩序,造成基金损失的;给参合病人出具虚假证明、挂床住院、做假病历、开假处方、假医嘱、出具假票据、不按处方发药、不严格执行医嘱;虚报、瞒报、套取合作医疗基金的;将不属于合作医疗补助范围内的医药费或与本次住院疾病无关的医药费、检查费、诊疗费、材料费及未经审批的特殊检查费纳入补助的;将特殊疾病以外的门诊、家庭病床纳入补助的;擅自更改标准,提高或降低补助比例的;用药清单、病名与录入计算机资料不一致的;补偿结算单无患者或家属签字认可等行为的,除限期追回违规补偿费用外,违规金额在5000元以下的,处以限期整改,在风险抵押金中扣除等额违规金额,并处以1-3倍罚款,参与人员处以500-1000元罚款;情节严重的,取消定点医疗机构资格,对单位负责人给予诫勉谈话,对参与人员处以1000-3000元罚款并给予党纪政纪处分、直至开除;对数额巨大、触犯刑律的,移交司法机关依法处理。

(十一)对因工作不负责任,玩忽职守,或利用职务之便,有意拖延兑付,向病人索取好处的,一经发现调离工作岗位,并给予500-1000元罚款。

第三十条  参合人员违规处罚

(一)涂改、伪造病历,用虚假医疗费用票据,冒领合作医疗基金的,除追回已发生的医疗补偿外,将暂停违规户运行年度内合作医疗补偿待遇;

(二)使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人,除当场收缴合作医疗证外,做违规登记,并视其情节轻重实行诫勉谈话、通报批评,直至取消运行年度内本人或他人的合作医疗补偿,情节严重的按诈骗交公安机关处理;

(三)无理取闹,蓄意制造混乱,影响合作医疗正常秩序的,依据有关法律法规追究当事人责任,触犯刑律的,移交司法机关依法处理。

 

第九章   

第三十一条  根据本《办法》,县合管办制定实施细则及相关补充规定。

第三十二条  本办法由县合作医疗管理办负责解释。

第三十三条  本办法自200811日起执行,2007年《实施办法》同时废止。实施过程中如需调整,由县合管委根据实际情况决定。


双峰县新型农村合作医疗实施细则(试行)

 

第一章     

 

第一条    为稳步推进我县新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)制度建设,规范合作医疗办事程序,保障我县合作医疗制度的健康持续发展,根据《双峰县新型农村合作医疗实施办法(试行)》(以下简称实施办法)特制定本实施细则。

第二条    实施细则是《实施办法》的补充规定,是合作医疗运行管理和监督的依据之一,经办机构、定点医疗机构、参合者等单位和个人都必须严格遵守。

第三条    在合作医疗运行年度中,双峰县新型农村合作医疗管理办公室(以下简称县合管办)可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题,及时向双峰县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县合管委)提出补充、修改建议,批准后按补充、修改规定执行。

 

第二章  适应对象及筹资方式

 

第四条    自愿参加合作医疗的农民

1.凡户籍属我县的农业人口均可以以户籍登记的家庭(包括外出务工、学习人员)为单位凭户口本参加合作医疗。

2.外地人口与本县农民通婚,户口未迁入以及各种原因未上户口的农业人口,凭村委会出具的证明可纳入其家庭按农业人口规定参加合作医疗,但应在参合登记表中注明户口所在地或户口未上原因或户口未迁入的原因。

第五条  在农民自愿的前提下,建立滚动长效的筹资机制。

1.经村民代表会议讨论同意,可以由村民自治组织统筹收缴农民的个人出资部分;

2.由乡镇人民政府、经开区管委会组织乡村干部充分发动、教育引导,上门收取个人缴费;

3.乡镇、村干部要发动和鼓励企业单位领导奉献爱心,捐款资助贫困农户参加合作医疗;

4.各级行政事业单位的干部职工以身作则,每人资助5—10名亲属或农村贫困户参加合作医疗;

5.探索其他合理、多样、简便、经济的个人缴费方式。

 

第三章    就诊住院规定

 

第六条    参合者患病需要住院治疗时,持合作医疗证、本人身份证和户口簿在本县境内,可自由选择任何一家定点医疗机构住院治疗(定点医疗机构名单另行公布)。

第七条    参合者在县内定点医疗机构住院诊疗后,根据病情确需转诊时,应按照逐级转诊的原则,县内医院可按专科特长相互转诊,但从县内转县外医疗机构住院治疗者,需由二级医疗机构提出转诊意见,出具转诊证明,报县合管办审批同意后方可转诊并享受医疗补偿,否则不予补偿。

第八条    参合者在辖区外务工、探亲情况下因急诊需住院的,必须就近在县(市)级二级(含二级)以上非营利性医疗机构就诊住院,患者本人或亲友须在入院后3个工作日内向县合管办或乡镇合管站以电话、短信或当面等方式报告。报告内容包括:患者姓名、性别、年龄、所患疾病的情况、住院医疗机构及其联系电话、详细家庭住址及户主姓名。病人出院时必须向其医疗机构索要医药费用清单、出院诊断证明、出院记录或出院小结、住院原始发票以便申报补偿。同时村委会证明必须写明在辖区外就诊的理由。未报告者一律不予补偿。

第九条  特殊疾病门诊实行申请审批医院就地门诊治疗制度、审批单位补偿申报制度:疗程中途不得随意更换医院进行门诊治疗,否则不予补偿。

 

第四章    住院补偿

 

第十条    参合者住院治疗,其医疗费用先由患者支付,出院时办理出院结算手续后再到该院农合办依程序申请补偿。

第十一条    参合者跨运行年度发生的住院医疗费用,分年度分别核算补偿,起付线只计算一次,封顶线分别计算。参合人住院或特殊疾病门诊治疗时,需出具合作医疗证及身份证、户口簿等有效证件,并到农合办办理登记手续。年度己参合者,其住院医疗费用补偿可在出院时一次办理。如下年度未参合者,其住院医疗费用补偿按参合运行年度时间截止计算。即参合运行年度部份按住院医疗费用补偿规定执行,未参合年度部份不予补偿。

第十二条    参合者申请住院医疗费用补偿的资料:

一.证明材料:

(一)本户合作医疗证原件及复印件;

(二)本人身份证、户口薄原件和复印件;

(三)医药费用总清单;

(四)出院诊断证明书、出院小结、转诊证明(外出打工急诊就诊除外);

(五)住院发票(原件);

(六)村委会证明;

(七)五保户须提供民政部门核发的《五保户证》。

二.《合作医疗住院补偿审批表》。

第十三条    住院医疗费用补偿标准

(一)住院补偿起付线和补偿比例:

 

 

定点医疗机构

起付线

报付比例

各中心卫生院、县二人民医院、县五人民医院、骨伤科医院、妇幼保健院精神病医院、县计划生育服务站、花门乡野医院

100

75%

县人民医院

 

300

60%

小儿科

100

60%

县中医院

 

300

60%

小儿科

100

60%

市内医院

娄底市中心医院、娄底市中医院

娄底市妇保院、娄底眼科医院、娄底市康复医院、娄底市第二人民医院、

娄底市骨伤医院、涟钢医院、娄底市五官科医院、娄底市东方医院、邵阳市精神病医院

 

500

 

50%

 

省内医院

湘雅医院、湘雅附二、湘雅附三、省人民医院、省二人民医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省中医药大学附一、附二、省妇保院、省马王堆医院、省结核病医院、南华大学附一、附二、南华医院、省中医研究院附属医院、解放军163169医院、省武警总队医院、湖南旺旺医院、湖湘中医肿瘤医院

700

45%

县外非定点医院

1000

30%

(二)五保户在县内定点医疗机构起付线为0,其补偿比例相应提高5%(根据湘卫合医发[2007]3号文件精神)。

(三)参合者年度内在同一级别医疗机构两次或者两次以上住院者,只实行一次起付线;年度内由下级医疗机构办理转诊手续到上级医疗机构住院的,只实行最高级别医疗机构一次起付线,下级医疗机构费用不再实行起付线。

第十四条    参合者在县内定点医疗机构住院的医疗费用补偿实行即生即补原则。出院时参合农民带补偿需要提供的资料到就诊医疗机构设立的农合办申办补偿兑付。

第十五条    在县外医疗机构住院治疗后,住院医疗费用补偿超过1000元(含1000元)者,须经县合管办审核后,方能予以兑付。

第十六条    定点医疗机构办理住院医疗费用补偿时,应留存原始住院票据及相关材料。同时申请民政救助和参加商业保险的参合者不得索取原件,由经办机构协助办理复印件。

第十七条    参合者入、出院标准依照卫生部部颁标准执行。根据病情应当出院,经住院医疗机构通知,无正当理由拒绝出院的,自通知之日起,一切费用由参合者自付。应当出院而医疗机构未通知参合者出院的,则医疗费用补偿部分由医疗机构承担。

第十八条    参合者出院需要带药巩固治疗的,其药品种类不能超过4种,其带药量急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天,总费用不超过200元。若疗程确需增加的,须经县合管办同意后方可适当增加带药量。

第十九条    参合者经县合管办批准后在县外医疗机构住院,出院后须在30天内持本户合作医疗证、户口簿和本人身份证原件及复印件、医药费用清单、出院诊断证明、出院记录或出院小结、住院发票原件、村委会证明到所在乡镇合管站办理住院医疗费用补偿兑付。县内医疗机构不得代办。过期未办理者不予补偿。

 

第五章    分娩补偿

 

第二十条    符合计划生育规定的参合者住院分娩按住院病种补偿。在办理补偿时除提供合作医疗证、住院分娩产妇的身份证和户口簿原件和复印件、住院发票(原件)外,还须提供《生育证》和《出生医学证明》,如分娩过程中婴儿死亡的,须提供婴儿死亡证明。

第二十一条    送往定点医疗机构途中即己分娩的产妇、仍到医院进行后续治疗,根据实际费用按住院病种补偿。家庭分娩不予补偿。

 

第六章    特殊疾病门诊补偿

 

第二十二条    县合管办在年度合作医疗基金中提取一定的比例实行定病种、定疾病程度、定补偿标准、按月补偿的特殊疾病门诊医疗补偿制度。

第二十三条    特殊疾病门诊补偿范围:

(一)恶性肿瘤(含门诊放疗、化疗)

(二)器官移植后排斥反应

(三)再生障碍性贫血

(四)肝硬化晚期

(五)糖尿病有并发症者

(六)精神分裂症 

(七)长期瘫痪卧床不起

(八)系统性红斑狼疮

(九)类风湿性关节炎活动期及晚期

(十)活动性肺结核全程督导化疗(列入实施世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目)

(十一)接种狂犬疫苗

(十)注射蛇毒血清

(十三)妇科海极星治疗

第二十四条  特殊病种门诊补偿标准

如下病种按月限额补偿:

(一)恶性肿瘤放疗、化疗100/月,其它治疗50/

(二)器官移植后排斥反应 100/

(三)再生障碍性贫血100/

(四)肝硬化晚期 60/

(五)糖尿病有并发症者     40/

(六)精神分裂症 30/

(七)长期瘫痪卧床不起             40/

(八)系统性红斑狼疮              40/

(九)类风湿性关节炎活动期及晚期     40/

以下特殊情况,凭相关资料作一次性定额补偿:

(十)活动性肺结核全程督导化疗(列入实施世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目)    300/全程

(十一)接种狂犬疫苗    100/

(十二)注射蛇毒血清150/

(十三)妇科海极星治疗费用每例50

第二十五条  补偿办法

(一)   以上特殊疾病的确定须经二级(含二级)以上医疗机构或专科医院确诊并出具客观诊断依据资料和诊断证明书。

(二)   参合人一经确诊为以上特殊病种,需门诊治疗时,可持《合作医疗证》、村委会证明、户口簿、病史资料,到定点医疗机构农合办申请特殊疾病门诊治疗。

(三)   经定点医疗机构农合办初审并审批治疗时限后,填写特殊疾病门诊治疗审批单,三天之内报县农合监审员审批。(县农合监审员实行属地负责制)。

(四)   特殊疾病门诊治疗补偿采取先结算后补偿,即先由患者现金支付,再凭相关资料申请补偿。

(五)   参合农民门诊治疗疗程结束后,凭二级及二级以上医院或专科医院诊断证明书及特殊疾病门诊治疗审批单、门诊病历、门诊处方、病情相关资料、定点医疗机构门诊发票原件、合作医疗证、身份证和户口簿原件及复印件、村委会证明到门诊治疗所在的定点医疗机构农合办申报补偿。

(六)   特殊疾病门诊补偿:各定点医疗机构汇总后按县合管办规定的日期,每季度到县合管办报帐一次。

第二十六条  特殊情况补偿:肺结核患者及狂犬疫苗接种者在治疗结束后申报补偿时,除需提供门诊病历、门诊处方、病情相关资料、门诊发票、合作医疗证、身份证、户口簿、村委会证明外,肺结核患者另需提供县疾控中心诊断及治疗证明书;狂犬疫苗接种者,另需提供疫苗接种保单医院存根联。

第二十七条  特殊疾病门诊就医及补偿规定:

(一)   必须在县内定点医疗机构就诊。

(二)   就诊时必须出具合作医疗证、户口簿等资料。

(三)   必须向定点医疗机构农合办提出特殊疾病门诊申请并审批同意。

(四)   实行申请审批医院就地门诊治疗制度、审批医院补偿兑付制度,疗程中途不得更换医院。否则,不予补偿。

(五)   参合人年度内住院期间享受了合作医疗住院补偿的,不再享受当月特殊疾病门诊补偿。

(六)   同时患几种特殊疾病的,按其中补助费用最高的一种执行。

(七)   若所提供的医疗费用发票额低于补助标准时,按实际发生的医药费补助。

(八)   补偿封顶线含住院补偿费用、蛇伤、犬伤和特殊疾病门诊补偿费用。

第二十八条  定点医疗机构相关管理制度:

(一)   就医范围:器官移植后排斥反应、尿毒症透析治疗、癌症病人门诊放疗、化疗、白血病、再生障碍性贫血的输血治疗限在二级医院进行治疗,精神分裂症限在双峰县精神病医院治疗,活动性肺结核全程督导化疗限在县疾控中心治疗,海极星治疗限在县妇幼保健院。

定点医疗机构必须规范特殊疾病门诊就诊规定,真实填写特殊疾病门诊审批单及诊断证明书,认真书写门诊病历及双处方,严禁大处方、人情方。相关负责人必须亲自审核把关,做到合理检查、合理用药,不得开具与所患特殊疾病治疗无关的药品,《湖南省新型农村合作医疗药品目录》外药品不予补偿。 特殊用药与特殊诊疗项目须经县合管办审批后方可报销。

 

第七章  意外伤害住院补偿

 

第二十九条  补偿范围:凡因劳动、生产生活中因故外伤住院的参合农民,无责任方或未获赔偿者,可申请意外伤害补偿。

第三十条  不予补偿范围

(一)交通类:机动车辆所致有责任方的交通事故(包括搭乘或经营营运性机动车辆所发生的交通事故),但如责任方逃逸的,超过半年以上,经交警等部门证明无法查找的,可申请补偿。

(二)工伤类:在单位或私营企业从业期间的工伤事故(包括上下班途中意外伤害)。

(三)医疗事故类:因医疗事故所致意外伤害的;

(四)其他

1.因公共或个体设施的缺陷造成意外伤害,有责任方者;

2.他人无意造成的意外伤害,已获赔偿者;

3.自杀死亡或自杀未遂所造成的医疗费用,及其自杀未遂后遗症的医疗费用;

4.因纠纷、肇事、斗殴等造成伤害的医疗费用,及其后遗症治疗的医疗费用;

5.因捍卫个人利益,正当防卫过程中所受伤害造成的意外伤害,对方已作出赔偿的;

6.因维护公共利益及维护正义所遭遇的意外伤害,其责任方已作出全部赔偿的;

7.在从事非法活动过程中所产生的意外伤害;

8.家庭暴力所致的意外伤害;

第三十一条  报告程序

1.双峰县外受伤者应在3个工作日内报告所在乡镇合管站登记备案。

2.双峰县内受伤者除及时报告乡镇合管站外尚需报告所住定点医疗机构农合办,并填写意外伤害调查表和提供相关部门证明材料。

3.涉及交通事故或误伤等情况者,应及时向交警、公安部门报告。

4.报告内容为:受伤地点、时间、原因、经过、旁证人姓名电话住址、住院医院及医院电话等(并将上述资料上交医院农合办)。

第三十二条  补偿程序

1.申请补偿时需向定点医疗机构农合办和合管站提供如下资料:合作医疗证、户口簿、身份证、相关部门调查材料或旁证材料、村委会证明、疾病诊断证明书、出院记录复印件、住院费用总清单、住院发票原件。驾驶员补偿需出具驾驶证和行驶证、身份证以备查验并保留复印件。交通事故者需提供交警部门的相关责任认定证明,误伤者需提供公安部门的问讯笔录及证明材料。对有责任方但责任方逃逸半年以上者,须出具交警部门无法查找责任方的证明。

2.经所在乡镇、经开区合管站调查核实,确定无责任方,并由站长签字,合管站盖章后,符合补偿规定的,一般情况下可于出院后三个月内申报补偿,逾期不予补偿。

第三十三条  各定点医疗机构农合办需及时将意外伤害参合病人纳入管理范畴,进行全程监控,并督导医务人员注意工作技巧,在入院记录和病历首页中及时、如实记载受伤原因、经过及相关因素,以便于进行调查、核实 。

 

第八章    定点医疗机构及其管理

 

第三十四条    合作医疗定点医疗机构实行动态管理制度。参合者患病需住院和特殊疾病门诊治疗的,原则上在定点医疗机构治疗。

第三十五条    县内定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准和我县合作医疗定点医疗机构基本标准进行规范化建设,按照县卫生局、县合管办制定的规章制度和工作职责开展合作医疗各项工作(《双峰县新型农村合作医疗定点医疗机构基本标准和工作职责》)。

第三十六条    定点医疗机构的确定由医疗机构提出申请,经县卫生局、县合管办审查、验收批准,县合管办行文授牌,向社会公示。

第三十七条    定点医疗机构应成立合作医疗管理领导小组,有院领导分管,设立专门的管理机构和服务窗口,有专人负责合作医疗业务管理工作,执行即生即补原则,及时完成补偿信息的录入,及时向县合管办报帐,并严格做好合作医疗数据管理工作,保证合作医疗制度的顺利实施。

第三十八条  定点医疗机构要将合作医疗的有关政策、规定在显要地方进行公示,将各项收费标准公布在明显的场所,严格执行收费政策,接受群众的监督。

第三十九条  合作医疗对象实行县内定点首诊制,坚持逐级转诊的原则。如因限于医疗水平和检查条件不能诊治的对象,应按有关规定办理转院手续,经主管领导签字报县合管办批准后,方可转院。

第四十条  定点医疗机构必须按照合作医疗规定严格把关,认真核实参合身份、防止冒名顶替、弄虚作假、套取合作医疗基金的事件发生。

第四十一条  定点医疗机构应根据国家有关法律法规,加强内部管理,努力提高服务水平,降低医疗费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药,为参合者提供质优、价廉、安全、合理的医疗卫生服务。

1.切实加强内部管理,健全财务制度,建立合作医疗财务专账管理制度,完善药品购销管理制度,规范票据管理。同时使医院管理系统与双峰县合作医疗网络管理系统衔接,及时将合作医疗信息导入合作医疗网络管理系统。

2.定期对医务人员及相关工作人员进行合作医疗政策培训。医务人员必须熟练掌握《湖南省合作医疗住院病种目录》、《湖南省合作医疗基本药品目录》、《湖南省合作医疗不予补助项目目录》、《双峰县新型农村合作医疗实施办法及实施细则(试行)》及合作医疗其它相关政策。

3.必须向合作医疗病人提供正规医药发票、医疗费用总清单、疾病诊断证明和出院小结。处方和费用日清单必须统一使用国家药典统一名称,使用商品名的必须同时注明国家药典统一名称。

4.根据实际情况向合作医疗病人提供合作医疗不予补助范围内的药品和医疗服务时,须如实告知并征得患者或其家属同意并签字。

5.严格执行《湖南省医疗收费项目和价格标准》的规定和国家药品价格政策,努力控制医药费用增长。严格执行《湖南省合作医疗基本药品目录》,目录外自费药品比例一级医院不得超过5%,二级医院不得超过10%

6.合理检查,其辅助检查项目阳性率不得低于80%

7.对医院当月发生的补偿在医院醒目位置进行公示。公布内容包括病人姓名、详细地址、住院日期、医药费用、补偿金额、补偿日期等。

第四十二条    县内定点医疗机构每月底和每年1月上旬须按县合管办要求及时上报本月和上年度本定点医疗机构新型农村合作医疗情况的月报和年报表。

第四十三条    在定点医疗机构所发生的合作医疗住院医疗费用补偿款,由经办人员每月定期到县合管办审核结算一次。特殊疾病门诊治疗补偿款每季度到县合管办审核结算一次。

第四十四条    县内定点医疗机构向县合管办审核结算己付补偿兑付费用时,应提供下列材料:

(一)被补偿人疾病诊断证明、出院小结、医药费用清单、住院发票原件、转诊证明(限己转院者)、新型农村合作医疗住院费用补偿结算单;

(二)被补偿人的合作医疗证、户口簿和本人身份证复印件、村委会证明;

(三)《合作医疗住院补偿汇总统计表》月报表和年报表,经办人员及负责人应签名并盖印公章。

第四十五条    定点医疗机构向县合管办提供住院病人住院医疗费用补偿的规定材料必须齐全、真实,否则不予确认。

第四十六条    县合管办定期和不定期对定点医疗机构进行检查和监督,实行年度综合目标管理考核。对农民满意、医疗费用控制较好、合作医疗补偿规范的定点医疗机构进行表彰和奖励。对滥用药、滥检查、乱收费,虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行严肃查处。

 

第九章    住院床位费补偿

 

第四十七条    一般住院床位费限额

1、一级医院床位费每日8-10元;

2、二级医院床位费每日10-13元;

3、二级以上医院床位费每日12-20元。

第四十八条    监护病房床位费限额

1类(三级)60//

2类(二级)50//

3类(一级)40//

第四十九条    特殊防护病房床位费(指核素内照射治疗病房等)限额

1类(三级)55//

2类(二级)45//

 

第十章    除外责任

 

第五十条    有责任方的住院治疗、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。定点医疗机构要严格审核,不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补偿范围。

第五十一条    下列属合作医疗除外责任

一、发生医疗事故争议且责任方已予赔偿的(发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿;结论为医方无责任,参合者未得到医方赔偿的,按住院医疗费用补偿规定执行);

二、不予补偿的诊疗项目范围

(一)综合服务项目类

1、各种挂号费、病历手册收费等。

2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费)、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房费加收部分、各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费等。

3、医疗期间收取的一切保险费。

4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。

5、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目费用。

3、防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外)、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。

4、各种医疗咨询(如:心理咨询、营养咨询、健康咨询);医疗鉴定(如:医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定);暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。

(三)诊疗设备、材料及器材项目类

进口各类义肢(指、齿)、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具(厨具)费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具(器材)费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。

(四)其他

1、近视眼矫形手术费。

2、气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用。

3、戒毒、不育(孕)症、性功能障碍的治疗费;试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。

4、违反计划生育而发生的一切医疗费;因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。

5、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。

二、需经审批可按比例纳入补偿的诊疗项目

国产无法替代的各类进口导管(套、丝)、各类进口体内放置材料、各类人造器官、各类器官或组织移植物(含器官或组织源)、一次性使用费用超过3000元(含3000元)者,将费用的20%纳入可补费用范围,再按相应补偿比例核算。

核磁共振(MR) 、电子计算机断层摄像(CT) 、彩超、冠脉造影、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、动态心电图、数字血管减影(DSA) TCD冠脉造影、经皮肾盂检查、心电监护、血液制品、高压氧疗,将费用的50%纳入可补费用范围,再按相应补偿比例核算。

 

第十一章       

 

第五十二条    本《实施细则》由县合管办负责解释。

第五十三条    本细则自200811日起施行。对在2008年度已经住院按原方案补助的农民予以追补。2007年《实施细则(试行)》同时废止。

 

 

来源:双峰县人民医院 (责任编辑:admin)

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