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双峰县城镇居民基本医疗保险知识手册

作者: 时间:2008-12-01


双峰县城镇居民基本医疗保险知识手册

   

 

建立城镇居民基本医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容,是国家医疗保险体制改革以来继开展城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗后推行的又一项重要举措,它关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会的和谐稳定。它政策性强,涉及面广,为了使大家深入了解城镇居民基本医疗保险的相关政策、办事规程,明确自己的权利和义务,现将居民医疗保险的有关政策编印成册,以供大家学习参考。如今后有政策变动,请以新政策为准,如有不详之处,敬请来电咨询,书中不足之处,欢迎大家多提宝贵意见和建议。

联系电话:

办公室(生育保险管理室): 6831165

城镇居民医保办公室(基金征缴室)6831308

医疗管理室:6831708

费用结算室:6832275

财务审计室:6831175

                                                 

                  双峰县医疗保险局

                                             

                         00八年七月

 

 

 

 

双峰县城镇居民基本医疗保险知识

 

一、什么是城镇居民基本医疗保险制度?

城镇居民基本医疗保险制度是指由政府组织引导,实行城镇居民缴费和政府补助相结合,以大病(住院)统筹为主的非营利性社会医疗保险制度。

 

二、我县城镇居民基本医疗保险实施的政策依据有哪些?

我县实施城镇居民基本医疗保险的政策依据是《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(施行)的通知》(湘政发[2007]22号)、《娄底市城镇居民基本医疗保险试行办法》(娄政发[2008]6号)、《双峰县人民政府关于转发〈娄底市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(双政发[2008]17号)、《关于城镇居民医疗保险工作的专题会议纪要》(双府阅[2008]16号)。

 

三、建立城镇居民基本医疗保险有什么意义? 

1、建立城镇居民基本医疗保险制度,关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会的和谐稳定。城镇居民通过家庭缴费和政府补助,重点保障城镇居民住院和大病的医疗需求,有助于解决大家的大病医疗费用问题,真正实现人人享有基本医疗保障的目标,维护社会公平、促进社会和谐。

2、我县已实施了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,医疗保险覆盖了职工和农民,但全县还有包括中小学生在内的城镇非从业居民尚未纳入医疗保险范围,这类人员主要集中在一老一少一残等城镇困难群体,看病难、看病贵的问题在他们身上尤为突出,一些重病患者因为没有医疗保障,医疗费负担很重,致使家庭因病致贫。 为了满足广大人民群众日益增长的健康需求,为他们构筑起病有所医的安全网,最终实现全民医保、全民安康的目标,这就迫切需要城镇居民基本医疗保险的建立。

 

四、参加城镇居民基本医疗保险有什么好处?

用一句话概括就是:得病时人人为我,健康时我为人人。具体讲:一是若参保人员患病特别是患大病时,能为其减轻经济负担。二是参保人员身体健康时,缴纳的医疗保险费可以用来济助其他参保病人,从而体现了一人有病万家帮的互助共济精神。三是能从精神上打消大家对人生无常的恐惧,以无忧的心情享受和谐生活的快乐。

 

五、参加城镇居民基本医疗保险可以享受哪些待遇?

1、可以按政策报销住院费用;

2、可以按政策办理特殊门诊(家庭病床);

3、可以按政策报销生育费用;

4、可以按政策报销无他方责任人的意外伤害住院费用。

 

六、城镇居民基本医疗保险有什么样的特点?

一是城镇居民基本医疗保险是一项非营利性公共保障事业;二是参保人员缴费政府有补助;三是无条件参保,参加城镇居民基本医疗保险不受年龄和身体健康状况的限制,高龄和患病的城镇居民都可以参加医保;四是报销简便,参保人员可凭医保IC卡到县城定点医院记账住院,出院时只需支付个人应负担的医疗费用即可,其余部分由医保局与医院直接结算,不须个人到医保局持票报销。

 

七、城镇居民基本医疗保险坚持哪些原则?

1、坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则;

2、坚持政府引导,自愿参加原则;

3、坚持低水平广覆盖,属地管理原则;

4、坚持多方筹资、费用分担,以收定支、收支平衡原则;

5、坚持与各项社会医疗保险协调发展的原则。

 

八、城镇居民医保基金由哪些项目构成?

1、城镇居民个人缴纳的医疗保险费;

2、财政补助资金;

3、基金利息;

4、社会捐助资金;

5、依法纳入的其它资金。

 

九、城镇居民医保基金如何管理?

基金纳入财政专户管理,单独立账,单独核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用,它既接受财政、劳动保障、审计等职能部门的监督,又接受社会的监督。如果发生基金当年不足支付时,由同级财政垫付或储备金调剂,以确保基金抗风险和支撑能力。

 

十、双峰县城镇居民基本医疗保险启动时间?

根据双政发[2008]17号文件规定,我县城镇居民基本医疗保险定于2008101日正式启动运行,200911日开始,我县城镇居民只能参加城镇居民基本医疗保险。

 

十一、城镇居民基本医疗保险参保范围?

我县城镇居民基本医疗保险的参保对象为本县不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的城镇居民(非农业户籍居民)。包括:

(一)学龄前儿童、中小学阶段的学生(含高中、职业高中、中专、技校学生)以及城镇居民18周岁以下的非在校子女(以下简称居民子女)。

(二)18周岁以上、60周岁以下的非从业居民(以下简称非从业居民)。

(三)60周岁及其以上的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民(以下简称老年居民)。

(四)城镇灵活就业人员

城镇灵活就业人员是指双峰县城镇个体经济组织业主及其从业人员(包含农村居民进城务工者)、自由职业者。

(五)无双峰户籍但在我县有固定住所并长期居住的,且在原籍未参加城镇居民医疗保险的其他城镇居民。

 

十二、城镇居民基本医疗保险筹资标准?

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。筹资标准为居民子女每人每年80元,其他城镇居民每人每年200元,按年度一次性缴清。前款规定的医疗保险费标准,由中央、省、市、县财政每人每年补助70元(08年标准);属于低保对象、重度残疾的居民子女每人每年增加补助10元,其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入的家庭的60周岁以上的老年居民每人每年增加补助60元;无劳动能力、无生活来源、无法定赡、抚养能力的三无人员,享受低保的重度残疾人,个人不缴费,给予全额补助,资金从财政、民政、劳动保障、残联等部门相关资金中解决。具体如下:

1、居民子女每人每年80元,其中个人缴费10元,政府补助70元;如果是属于低保对象或1-2级重度残疾的居民子女,个人不缴费,政府补助80元。

2、非从业居民每人每年200元,其中个人缴费130元,政府补助70元;如果是属于低保对象或丧失劳动能力的1-2级重度残疾人,个人缴费70元,政府补助130元。

3、老年居民每人每年200元,其中个人缴费130元,政府补助70元;如果是属于低保对象或丧失劳动能力的1-2级重度残疾人、低收入家庭的老年居民,个人缴费70元,政府补助130元。

4、无劳动能力、无生活来源、无法定赡、抚养能力的三无人员,以及享受低保的重度残疾人,个人不缴费,给予全额补助。

有条件的用人单位或组织可以对职工家庭参加居民医保给予补助,补助的资金享受国家税收鼓励政策。

缴费及标准

         缴费金额

人员类别

居民子女(80//年)

非从业居民、老年居民(200//年)

个人缴费
(元/年)

补助

(元/年)

个人缴费
(元/年)

补助
(元/年)

一般人员

10

70

130

70

低保、重度残疾(1-2级)、

0

80

70

130

三无人员、享受低保的重度残疾人

0

80

0

200

 

名词解释:

低保人员:是指由双峰县民政局评定的,每月领取低保金,持有《城市居民最低生活保障金领取证》的城镇低收入居民。家庭中低保人数的确认是根据每月低保金领取金额核定,具体是150/月定为1人,超过150/月定为2人。

重度残疾人员:是指持有双峰县残联评定的丧失劳动能力和生活自理能力并持有《中华人民共和国残疾人证》,其残疾等级是一至二级的城镇居民。

低收入家庭60周岁以上的老年居民:是指领取低保金并持有《城市居民最低生活保障金领取证》的城镇老年居民。

低保对象或1-2级重度残疾的居民子女:是指低保居民或1-2级重度残疾居民的儿女(未成年人和在校学生)。

“三无”人员:也叫城镇居民五保户,是指由县民政局评定的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人(或赡养人、抚养人没有赡养、抚养能力)的居民,必须三项都同时具备。)

享受低保的重度残疾人:是指同是持有《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》(一、二级)并按月领取低保金的居民。

5、同时具备两项或两项以上政府补助条件的参保人员,按照就高不就低的原则予以补助,但不得重复补助。

6、对于人员类别的确认我们将以县民政局、县残联所提供的人员花名册为依据,并结合其相关证件进行审核。

 

十三、城镇居民基本医疗保险筹资标准的依据是什么?

1、根据我县的经济发展水平,居民家庭和财政负担的能力,它必须坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则;

2、根据低水平、广覆盖的原则以及城镇居民不同年龄层次人群对基本医疗需求有差异等因素分别确定。

 

十四、何时可以缴费参加城镇居民基本医疗保险及享受医保待遇时间?

1、城镇居民基本医疗保险是以户为单位按年一次性足额征收医疗保险费。

2、第一年启动期为08101日至081231日,08年在启动期内参保的城镇居民,从缴费次月起可享受医保待遇;未在启动期内参保的,从缴费起90天后方可享受。

 

 

十五、城镇居民医疗保险的缴费年度和费用报销结算年度怎样核定?

1、居民医疗保险的缴费年度为每年41日至次年331日;

2、城镇居民医疗保险的费用报销结算年度以每年的331日为界。

 

十六、城镇居民享受医保待遇的年龄如何确定?

城镇居民享受医保待遇以每年参保缴费时的年龄为标准。

 

十七、迁入户籍的人员何时参保?

在启动期之后迁入户籍的人员,应在户籍迁入下一年度参保,要求当年参保的,应缴纳当年度全部保费。当年参保时,在异地已参加社会医疗保险的迁入人员,从缴费之日起享受医疗保险待遇;其他迁入人员从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。

 

十八、新生婴儿何时参保?

启动期之后出生的婴儿,在出生30天以后办理了户籍手续,且父母双方均参加了社会医疗保险的,可在当年参保。参保时,缴纳当年度全部保费,从缴费之日起享受医疗保险待遇

 

十九、办理参保手续有哪些方式及参保地点?

由于城镇居民覆盖范围广,为便于快捷办理参保手续,我县居民参保方式如下:

1、县在校学生(包括外地户籍学生)以所在学校为单位统一组织到医保局办理参保手续。

2、其他人员以家庭为单位在规定时间内到户籍所在地的乡镇劳动保障站办理参保手续。

3、提倡有条件的用人单位组织本单位职工家属统一到医保局办理参保手续,单位可对参保缴费给予适当补助,补助资金享受国家税收鼓励政策。

 

二十、城镇就业人员如何办理参保手续?

城镇就业人员必须由所在私营企业、店面为单位整体参保,由企业统一组织到医保局办理参保手续。需准备如下资料:

1、企业参保报告1

2、填写《双峰县城镇居民基本医疗保险参保人员花名册》并按要求报盘

3、劳动合同书

4、营业执照原件和复印件

5、身份证复印件1份和近期1寸彩照1张。

 

二十一、城镇居民医保为什么要求以家庭为单位整体参保?

城镇居民基本医疗保险强调以家庭为单位整体参保,家庭(即同一户口簿)中所有符合参保条件的人员应当全部参保,不能选择性参保。其目的主要是动员与激励有病无病的居民都来参保,无病的人帮助有病的人,充分发挥社会保险的互济功能,防范和化解基金运行风险。

 

二十二、居民参保时需填报哪些资料?准备哪些资料?

居民参保时需填写《双峰县城镇居民基本医疗保险申请登记表》;

所需携带的资料分别是:

1、一般居民

a、《居民户口簿》原件及复印件  

b、家庭成员《身份证》原件及复印件   

c、家庭成员近期一寸彩照1张(无双峰户籍但在我县有固定住所并长期居住的城镇居民还需携带其所属居委会证明

 

2 低保对象

a、《居民户口簿》原件及复印件  

b、家庭成员《身份证》原件及复印件   

c、家庭成员近期一寸彩照1  

d、《城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件

 

3、重度残疾人员

a、《居民户口簿》原件及复印件  

b、家庭成员《身份证》原件及复印件   

c、家庭成员近期一寸彩照1  

d、《中华人民共和国残疾人证》(一至二级)原件及复印件

 

4享受低保的重度残疾人

a、《居民户口簿》原件及复印件  

b、家庭成员《身份证》原件及复印件   

c、家庭成员近期一寸彩照1   

d、《城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件 

e、《中华人民共和国残疾人证》(一至二级)原件及复印件

 

      5三无人员

a、《居民户口簿》原件及复印件  

b、家庭成员《身份证》原件及复印件   

c、家庭成员近期一寸彩照1   

d、《城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件  

e、户籍所在地乡镇人民政府证明

 

注:对于家庭(即同一户口簿)中一些已参加城镇职工医疗保险的成员还请携带其医疗保险IC卡原件及复印件。

 

二十三、居民参保后可领取哪些资料?

居民参保缴费后可领取《双峰县城镇居民基本医疗保险知识手册》一本,缴费30天后凭发票到户口所在地的乡镇劳动保障站领取医保IC卡。

 

二十四、参保资格如何审核?

1、乡镇劳动保障站根据参保人员所填写的《双峰县城镇居民基本医疗保险申请登记表》及身份证、户口薄等有效证件对其进行审核。

2、低保对象、重度残疾人(一至二级)、三无人员的相关证件、证明先由各乡镇劳动保障站进行初审,再由医保局审核,确认身份。

 

二十五、居民如何办理续保手续?

2009年起,已参保的城镇居民需携带户口本等有效证件、家庭成员医保IC卡到户口所在地的乡镇劳动保障站办理当年的医保缴费手续;学生以所在学校为单位到医保局统一办理续保手续,用人单位组织参保的以单位为整体到医保局统一办理续保手续。

 

二十六、居民参保后可以中断参保吗?中断参保有什么后果?

不可以,所有居民参保后不允许中断参保,必须按年连续缴费。如果居民未及时办理医保缴费手续,我们视同中断参保,系统将对其IC卡作停保冻结处理,且中断期间所发生的医药费统筹基金不予支付,复保后需从缴费起90天后方可享受医保待遇

 

二十七、居民如何办理异动手续?

居民就业、户籍迁移出本市市区、死亡等,应分别办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费,不予返还。乡镇劳动保障站应严格审核申请人提交的相关证件,对符合条件的于每月10日前到县医保局办理。

(一)   居民由无业变为就业,参加城镇职工医疗保险的,需办理终止居民医保关系,应提交下列证件及材料:

1、就业的劳动合同;

2、医保卡;

3、居民身份证。

(二)   户籍迁出本市市区,需办理终止医保关系的,应提交下列证件及材料:

1、医保卡;

2、户籍迁移证及复印件。

(三)居民死亡的,医保关系自行终止,直系亲属在30日内办理医保卡注销手续,办理时应提交下列证件及材料:

1  医保卡;

2  死亡证明。

 

 

二十八、乡镇劳动保障站有哪些主要职责?
乡镇劳动保障站的主要职责是:

(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。

(二)负责本乡镇居民医保入户调查、参保登记和计算机信息建立、上传工作。

(三)   负责收缴本乡镇居民个人或家庭缴纳的医保费,并在规定时间内把医保金存入基金收入专户。

(四)   负责居民医保有关报表的编制和呈报工作并协助政府补助资金的申报工作。

(五)   负责居民医保卡、医疗保险知识手册的发放工作。

(六)   负责居民医保的查询答疑。

(七)   负责本乡镇参保居民的生存认定。

(八)承办有关居民医保的其他事宜

 

 

二十九、什么是医疗保险定点医疗机构?定点医疗机构有哪些类别?有何区别?

定点医疗机构是为了保证参保居民获得良好的医疗服务,经过政府有关部门的认定,评审出一批医疗技术和服务水平较高的医疗机构,作为医疗保险参保居民就医购药的专门机构,平时接受参保群众和政府有关部门的监督。参保居民就诊购药时应尽量选择定点医疗机构。

根据各定点医院、药店的功能、规模及服务水平等因素,可以把定点医疗机构分为以下几类:

1、定点医院:包括社区医疗服务中心、乡镇卫生院、一级医院、二级医院、三级医院;

2、特殊门诊定点医院、药店;

3、定点零售药店;

4、定点普通门诊;

5、约定的外诊医院:分为一级医院、二级医院、三级医院;

6、非约定的外诊医院。

各定点医疗机构的区别有:

1、定点医院可以进行住院结算,其费用进入到统筹支付段时可以进行统筹支付,医院级别不同,其报销比例和起付线也有所不同;

2、特殊门诊定点医院、药店可进行特殊病种(家庭病床)费用的结算;

3、定点零售药店、定点普通门诊可以使用IC卡上的钱进行刷卡就诊购药;

4、约定的外诊医院和非约定的外诊医院都是病人转出的医院,但转院费用不同。转入约定的外诊医院的,医疗费用在扣除政策规定自负后,个人先自负10%,转入非约定的外诊医院个人先自负15%

我县在各乡镇均设立了两至三家定点零售药店(或普通门诊),在县内设立了多家定点医院,参保居民可通过这些定点医疗机构门前所悬挂的双峰县城镇职工基本医疗保险定点XXX”来区分它们的类别,选择相应的医疗机构。

 

三十、参保居民如何进行普通门诊?

参保居民可持IC卡在各定点零售药店(诊所)刷卡消费,消费时记得索要刷卡小票。您还可在各定点药店(诊所)修改IC卡密码。(目前参保居民IC卡没有划入个人帐户资金,不能在定点零售药店(诊所)刷卡消费)

 

三十一、如何办理住院手续,住院时应注意些什么?

参保居民因病需住院治疗时应尽量选择定点医院,可持医保IC卡到县内各定点医院医保科办理住院手续。住院时需缴纳住院起付线和自付部份保证金。住院期间必须在病床、禁止调换药品、禁止冒名顶替,否则将拒付医疗费用,情节严重的将依法移送司法机关。对不符合住院条件或达到出院标准拒不出院的,医疗费用将不予报销。

参保居民因急诊抢救需在非定点的乡镇医院住院的,需在入院时电话报告县医保局,并在3日之内到县医保局办理住院审批手续,所在乡镇劳动保障站及县医保局将进行查房登记。

 

三十二、如何办理转院手续,转院时应注意些什么?

参保居民住院时应选择本地定点基层医院,因病需转往省内上级医院时,须凭诊断资料到县人民医院或县中医院填写《转诊转院申请表》,转往省外医院时,须凭湘雅附一、附二、附三的转院申请,再到医保局进行审批,开具介绍信及查房登记卡。转往省内的病人必须与指定的工作人员电话联系,进行查房登记;转往省外的必须向医保局医疗管理室报告住院情况,由医保局进行抽查。未经审批、省内病人未经查房、查房时不在病床、省外病人未报告等,其医疗费用均不予报销。

转院时应选择医保约定医院,转往约定医院需自付10%的转外费。转往非约定医院时,需自付15%的转外费。不符合转院条件而自己要求转院的或转往非约定医院的,需根据病种病情与参保居民签订医疗费用总额控制协议,超过费用控制标准部份将由参保居民自负。

长期居住异地的参保居民需办理异地安置手续。异地安置人员、参保居民在外地学习、旅游、探亲期间因急病需住院的,入院时必须电话申报(电话:0738-6831708),入院三日内须由参保居民家属、同事补办住院审批手续(异地安置人员除外)。未申报、未补办审批手续的,其医疗费用不予报销。

转外病人出院时需先全额垫付医疗费(或根据与医院的协议垫付部分医疗费)。

 

 

三十三、意外伤害如何申报?

参保居民发生无他方责任人的意外伤害时,应在受到伤害24小时内报告县医保局(电话:6831708),并在3日内由病人或家属持诊断证明到县医保局办理住院审批手续,填写《意外伤害认定表》。意外伤害必须通过住院治疗,并经过意外伤害认定才能报销医疗费用,住院费用先全额负担。对需要住院而没有住院的,符合家庭病床申办条件的,由受伤害人提出家庭病床申请,经医保局审批,可办理家庭病床,年度内最高支付限额为2000元。

 

三十四、住院费用按什么比例进行报销?

住院医疗费分统筹支付部分和个人负担部分。需由个人负担的部份包括:

a)起付线。(社区、乡镇医院100元,一级医院200元,二级医院300元,三级医院600元,同年度二次以上住院的起付线减半)

b)政策自付部分。(包括自费药品、自费诊疗项目、超标准的床位费、乙类药品自负部分、人造器官、支架、材料等根据政策需自负的部分)

c)比例自付部分。(不同级别的医院自付比例不同,社区医院自付35%,一级医院自付40%,二级医院自付45%,三级医院自付50%)。

d)转院费(转往外地医院治疗时需负担的费用,医疗费用在扣除政策自付后,转往约定医院的个人先自负10%,转入非约定医院的个人先自负15%

具体报销比例如下:

医院级别

社区乡镇医院

一级医院

二级医院

三级医院

起付线

100

200

300

600

报销比例

65%

60%

55%

50%

病人最终报销的金额=医疗费用总额起付线政策自付比例自付外诊转院费

年度内居民子女住院全年累计最高报销金额70000元,其他居民全年累计最高报销金额30000元,今后报销比例将根据政策和基金水平作相应提高。

 

三十五、什么是《药品目录》、《诊疗目录》?

《药品目录》和《诊疗目录》通俗的讲是规定参保人员在医疗中所进行的用药及治疗是否属于报销的范围。只有在目录范围内的医药项目才可以报销或部分报销,目录外的称之为自费项目,必须由参保人员自己负担。

双峰县城镇居民医疗保险的药品目录按《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,该目录规定了5502种药品可纳入统筹支付范围,参保病人的绝大部分用药基本上涵盖其内,如县人民医院的药品,有95%以上属于《药品目录》内。

《诊疗目录》也是参照《湖南省诊疗目录》设立,大部分检查、手术、治疗项目等都列入了目录内。

 

三十六、《药品目录》中的甲类药品乙类药品分别指什么,其发生费用如何支付?

《药品目录》中的甲类药品是可报销的基本药物,它是全国统一的、基本医疗保险应当提供的药品,主要是疗效肯定、毒副作用小、使用面广、价格合理、基本医疗保险能够承担其费用的药物,其费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

乙类药品为可部分报销的药物,主要是疗效肯定、毒副作用小、使用相对广泛、价格比较合理、根据当地基本医疗保险的筹资水平可以部分承担其费用的药物。这类药物一般先由参保人自行承担一定比例或一定数额的费用后,再纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

 

三十七、城镇居民基本医疗保险住院床位费支付标准?

根据《湖南省基本医疗服务价格实用手册》从20021015起,基本医疗保险住院床位费和门(急)诊留观床位费支付标准为:

1、三级医院15/天;

2、二级医院13/天;

3、一级医院10/天。

参保职工的实际床位费用低于基本医疗保险床位费支付标准的,按实际床位费支付;高于基本医疗保险床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人自付。

 

三十八、哪些情形未纳入城镇居民医疗保险范围?

根据政策规定,参保人员因下列情形就医所发生的医疗费用,不列入基金支付范围:

1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

2医疗事故、有他方责任的交通事故;

3工伤、职业病的医疗和康复支付范围的;

4整形、整容;

5在港、澳、台或境外就诊的医疗费用;

6未经批准在非定点医疗机构就医的;

7其它违法行为导致的疾病与伤害的。

 

三十九、城镇居民基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目有哪些?

(一)服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务(指:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保险服务、特别病房费等。)

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正、厚唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙齿排列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)。

2、各种减肥、增肥、增高项目的一切费用。

3、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。

4、各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等)。

5、各种医疗鉴定、医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带护膝带、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、热敷袋、神功元气带等费用)。

4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官官源或组织源。

2、近视眼矫形术。

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用)。

2、各项人工科研的药物和仪器的临床验证项目。

3、住院期间加收的一切保险费(包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费)。

 

 

四十、医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目有哪些?

(一)诊疗设备及医用材料类

1X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射性装置(r-刀、x-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MPI)、单子光发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩包多普勒仪、直线加速等大型医疗设备的检查治疗费用,属检查项目的自付30%、属治疗项目的自付20%

2、体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗项目、电视腹腔手术项目自付20%

3、安装各种人造器官和体内置放材料(如:安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架管),统筹基金按国产价格的80%支付,超出部分个人自付。

(二)治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析自付10%

2、肾脏、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付20%。特殊检查必须向县医疗保险局申报审批。

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目自付20%

(三)其他

单价在200元以上的物理检查和治疗项目,属检查项目自付30%,属治疗项目的自付20%

 

四十一、基本医疗保险统筹基金不予以支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括哪些?

1、就(转)诊交通费、急救费、担架费;

2、取暖费、空调费(抢救室、手术室除外)、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、煤火费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费;

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

4、膳食费(含营养餐、药膳);

5、书刊报纸费、文娱活动费以及其他特殊生活服务费用。

 

四十二、如何办理特殊门诊(家庭病床)?

参保居民每个季度末的10号到20号(310号至20号、610号至20号、910号至20号、1210号至20号)持医保IC卡、病史资料、近期检查资料到县政务中心医保局窗口(县农业银行二楼)申请特殊门诊,领取特殊门诊初审通知单,按指定日期和地点参加特殊门诊初审。经过初审、评审,于次月的10号至20号(如410号至20号)到县政务中心领取结果及先前所交的全部资料。每人每年只能申请一次。

 

四十三、可办理特殊门诊(家庭病床)的病种及病情有哪些要求?

 

病种

       

 

浸润型肺

 

1、有X线检查的明确诊断,CT检查结果和结核菌痰培养阳性

2、近三个月内因浸润型肺结核发作住院或在疾控中心治疗后,需有本次住院的相关检查结果资料或疾控中心结核病治疗方案。

3、因浸润型肺结核已参评二年无其它并发症者,本病暂不申请特殊家庭病床。

 

风湿性心

 

1、有风湿性心脏病史,且心功能达三级以上、并有办膜病变的损坏检查依据。

2、需有近半年内心电图或超声心动检查证据,既往有风湿性心脏病的文字病史记载资料。

 

精神分

裂症

1、符合CCMD—Ⅲ精神分裂症的诊断。

2、近两年因精神分裂症住院的诊断治疗病史及专科医院的诊断证明。

3、初申报者必须有近1年内的专科医院诊断证明与住院病历复印件。

4、因本病参评三年者。

 

哮喘

1、有哮喘病史检查结果及相关文字资料,或因哮喘已参评三年者。

2、初参评者需有近1年内因哮喘发作且连续住院三次,并有住院及相关检查结果。(须有肺功能检查结果)

 

慢性活动

性肝炎

 

1、近1个月内肝功能、ALTASTIU/L)>正常2倍,BiLumol)>正常2,A/G1.2。乙肝全套显示大三阳。

2、参评二年如在近1个月的化验结果没有达到以上要求者,暂不申报办理特殊门诊。

 

类风湿性

关节炎

1、有该病史资料。

2、须具备以下条件其中二条以上者:a、类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O试验阳性。bX线片手部小关节改变或医师所见四肢小关节明显变形者。c、有类风湿性关节炎的病史资料(包括三甲医院的诊断证明及相关的病历)d、因类风湿性关节炎连续审评合格三年者。E、因类风湿导致四肢功能障碍者。

 

 

肺心病

需有如下二项者或第四项者。

1、有慢性阻塞性肺病病史。

2、近三月内的X线、心电图、超声心电图、心电向量图的检查结果诊断符合肺心病心功能Ⅲ级以上。

3、近半年因肺心病心功能不全发作住院(附医院诊断证明及住院病历复印件)。

4、因肺心病心功能不全连续审评三年者,年龄达70岁以上者。

 

血小板减

少性紫癜

1、符合该病的诊断标准的病史资料(有骨髓检查),近三月内血小板检查结果两次以上低于50×10/L

 

中风瘫痪

 

1、有因脑血管意外中风病史资料,

2、有CT检查结果示脑梗、脑血栓、脑溢血等。

3、偏瘫或全瘫的后遗症需有资料及有关证据

4、第二次申报者不需带检查结果但需带特殊门诊专用病历及近10天内办的身份验证相片一张、医保卡,本人可不参加体检。

5、有其中一项者符合。

 

高血压三期

(有心、眼、脑、肾并发

症之一者),

单纯高血压、并冠心病近半年内没有心衰不属此列

 

有五年以上高血压病史,并有下列一项者:

1  心脏并发症须有两条:a、近期三个月内有心衰或心功能三级的病史资料;b、半年内的心电图或X线或超声心电图检查证实有明显左心室肥大;cT波低平或倒置,ST下移0.3mv

2  眼底并发症须有以下两者:a、既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出或视神经乳头水肿的病历资料证据;b、须有荧光素造影证据。

3  脑并发症须有:脑梗、脑溢血、脑血栓等住院病史资料。

4  肾并发症须有:a、须提供近三月内血清肌酐>177umol/Lb、三月内尿素氨>14.3mmol/L检验单。

 

糖尿病

(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)单纯糖尿病不参加

1、有明确的糖尿病病史资料

2、合并感染,是指双下肢感染(有溃烂或坏疽迁延半年以上)的病史资料。

3、心脏并发症须具备以下两项者:a、半年内检查心功能三级;b、半年内心电图或X线或超声心动检查异常报告c、心脏病诊断结果。

4、肾脏并发症须三项资料:a、进入肾功能不全期病史资料;b、须提供近三月内血清肌酐>177umol/Lc、三月内尿素氨>14.3 mmol/L检验单

5眼并发症须两者:a、眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料;b、有近期半年内荧光素眼底造影检查证明;C、白内障手术后不在此例。

6、神经并发症须具备两者:a、一年以上多次周围神经病变史资料;b、近半年内肌电图检查结果。

 

肝硬化(失代偿期)

1  有肝硬化的明确诊断病史资料(有肝脾B超或CT检查)

2  食道或胃底静脉曲张或腹水的证据

3  近期指征:近半年内间隔一月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征(须有下列两项之一)aALT>正常两倍;bBilummol/L34.2;cA/G1.2;d、血小板<70×10WBC3×10

4  须有以上两项者。

 

再生障碍性贫 

1、两年以上病史

2、有血象(含网织红细胞)及骨髓检查证据

3、近三月内血象提示于治疗期

 

恶性肿瘤

(未放化疗)

1、有病史资料,并提供病理组织学或髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告。

2、晚期姑息治患者。

3、省级以上医院的诊断证明。

4、此项指病变转移不能行化疗者。

 

恶性肿瘤术后(术后三年复查未复发者除外)

1、有病史资料。

2、处于肿瘤术后三年内或一年内进行放化疗的。

3、术后三年以上,或近一年内未作放化疗者,或最新影象学、病理组织学证明复发及转移。

 

肾移植术后抗排异

有病史资料和术后诊断证明。

 

皮肤病(白癜风、银屑病、牛皮藓)

1、有疾病诊断证明及两年以上病史资料。

2、为全身性、广泛性发病。

 

 

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发之一)

1、有明确的系统性红斑狼疮病史。

2、心并发病须两者:a、有近期三月内心功能不全,心功能三级的病史资料;b、心脏X线或超声心动图或心电图检查异常证据。

3、肺并发症:近期三月内肺部X线检查证据

4、肾脏并发症须三者资料:a、进入肾功能不全期病史资料;b、须提供近三月内血清肌酐>177 umol/Lc、三月内尿素氨>14.3mmol/L检验单。

5、神经系统并发症:近一年并发精神病或CT检查受累证据。

6、连续参评三年合格者本人带专用病历直接申报参评。

 

尿毒症透析治 

1、有慢性肾病病史资料。

2、近期三月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)<20ml/min,血清肌酐>422 umol/L,尿素氨>20mmol/L

3、参评三年者本人带专用病历直接申报参评。

 

 

帕金森氏综合 

1、有病史资料及诊断结论。

2、有神经细胞脱落,基底节和黑质的多巴胺减少检验。

3、参评三年者本人带专用病历直接申报参评。

结节性多动脉 

1、有结节性多动脉炎的病史资料。

2、有皮肤、肌肉活检资料。

3、参评三年者本人带专用病历直接申报参评

4、包括多发性肌炎。

 

四十四、特殊门诊(家庭病床)如何就诊购药?购药时应注意些什么?

参保居民进行特殊门诊时,可持IC卡到特殊门诊定点医院药店,凭处方购买与指定病种相符的药品。购药时必须由医保局工作人员对药品进行审核后方可刷卡。参保居民不得调换药品、不得先拿药后刷卡、不得购买与病种不相符的药品。否则将追回已享受的特殊门诊,终止本次特殊门诊并禁止下次申请特殊门诊。

 

四十五、特殊门诊(家庭病床)的结算方式?

特殊门诊(家庭病床)统筹基金为参保居民支付60%

 

四十六、什么情况下可以核减特殊门诊(家庭病床)?核减时需准备哪些资料?

办理了异地安置、药品外购手续的可以核减特殊门诊(家庭病床),结算申报时需持药品发票、医保IC卡、特殊门诊(家庭病床)审批表、异地安置表或药品外购审批意见到医疗费用结算室登记。由结算室开具结算通知书,付款期内持身份证、结算通知书到财务审计室领取医疗费用。

 

四十七、参保居民因病急诊手续如何办理?

参保居民急诊抢救必须在入院当天电话报告医疗管理室(电话:0738-6831708),并于3日内由家属或同事向医疗保险局补办住院审批手续。

急诊的程序同普通门诊。但急诊与住院过程不间断的,县内急诊费用可连同住院费用一起,按基本医疗保险的规定,由参保居民或定点医院与医疗保险局结算。参保居民因出差、探亲或远离定点医疗机构或急诊住院的医疗费用,先由个人现金垫付,没有住院而仅进行急诊、留观治疗,所发生的费用不能纳入统筹基金支付范围;住院前3天的急诊费用可以合并住院计算。

在个体诊所发生的费用一律不予报销。

 

四十八、参保居民如何办理异地安置手续,如何进行异地医疗?

1、办理条件:参保居民在异地购房(凭购房证明复印件)或常驻异地2年以上(凭异地单位、社区等证明)可向医保局医疗管理室申请办理异地安置手续,确定13家县级以上的医疗机构作为该参保人的异地定点医疗机构。

2、异地安置及常驻外地工作人员门诊医疗费用一年报销一次,由参保人或参保单位集中统一持门诊发票和IC卡到县医保局办理个人账户支取手续,个人账户不足部分自负。

3、异地安置人员因病需住院治疗的,须在指定的异地定点医院治疗,参保人住院后,应在三日内将住院情况(住院诊断、住院编号、病室)电话报告县医保局(0738-6831708)。

 

四十九、什么是单病种包干,包干病种有哪些?

医疗保险将那些没有并发症,病情单一,治疗指征明显的疾病称之为单病种,对这类病种实行费用包干制度。具体政策如下:

1、参保居民的单病种报销比例为56%,不再缴纳住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用(医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外)。

2、包干病种、疗效、价格、定点医疗机构都有详细的规定。

目前我县规定可作为单病种包干的病种有:活动性肺TB、大叶性肺炎、病毒性心肌炎(急性期)、急性上消化道出血、急性脑梗塞、急性肾小球肾炎、急性肾孟肾炎、脑溢血(急性期)、活动性肝炎、急性乳腺脓肿、乳腺Ca根治术、甲状腺功能亢进、甲状腺瘤、单纯性阑尾炎、急性肠梗阻、腹外疝、胃及十二指肠溃疡、急性胰腺炎、直/结肠Ca根治术、胸腔积液、输尿管结石、膀胱结石、前列腺肥大、胸/腰椎管狭窄、子宫肌瘤、内/外痔、肛瘘、泪管阻塞、白内障、青光眼、视网膜脱落。

对不符合转院条件而病人自己要求转院或转往非约定医院,其病种又属于单病种的,我们将按单病种费用包干标准对其进行费用控制。

 

五十、城镇居民报销医疗费用需携带哪些资料及申报和费用领取时间?

1、住院(转诊转院):住院发票、医疗费用详细总清单、诊断证明、《住院(转诊转院)审批表》、医保IC卡、查房登记卡

2、异地安置人员住院:住院发票、医疗费用详细总清单、诊断证明、《异地安置人员审批表》住院病历复印件、医疗管理室电话记录、医保IC

3、探亲、出差、旅游期间住院:住院发票、医疗费用详细总清单、诊断证明、住院病历复印件、医疗管理室电话记录、医保IC

4、意外伤害住院:住院发票、医疗费用详细总清单、诊断证明、住院审批表、医保IC卡、查房登记卡、意外伤害认定书

5、住院病人处方外购:发票、医保IC卡、外购处方、医疗管理室审批意见及医院意见

6、特殊门诊处方外购:发票、医保IC卡、外购处方、医疗管理室或领导审批意见

7、异地安置人员特殊门诊:《异地安置人员审批表》、发票、医保IC卡、处方或药品清单

8、单病种住院:住院发票、医疗费用详细总清单、诊断证明、《住院(转诊转院)审批表》、医保IC卡、查房登记卡

费用申报时间:每月5号以前为费用申报时间, 5号后申报的费用只能在下个月领取。

费用申报地点:县医保局费用结算办公室

费用领取时间:每月10-20号(不含节假日)带《医疗费用结算通知单》、领取人身份证到财务审计室领取

注:医疗费用发票必须是原件,如弄虚作假,一经查实将依法移交司法机关处理。

 

五十一、城镇居民的生育费用按什么标准报销?

城镇居民的生育费用实行限额按实报销,以二级医院为标准,平产按500元标准报销,剖腹产按1000元标准报销,三级、一级医院分别上下浮动10%

具体报销标准:

医院级别

一级医院(元)

二级医院(元)

三级医院(元)

 

450

500

550

剖腹产

900

1000

1100

 

五十二、城镇居民报销生育费用要携带哪些资料?

1、孕20周需带双方医保IC卡、准生证到县医保局生育保险办公室进行申报登记;

2、报销生育费用时需携带的证件有:准生证、双方医保IC卡、医院出院诊断证明、住院病历首页复印件、出生证、费用清单、费用发票、剖宫产还需提供产前B超单。

 

五十三、参保人如何正确使用IC卡?

医疗保险IC卡是一种具有支付功能的金融工具,参保人应正确使用和保管。

1)参保人第一次领到IC卡时,应及时到就近的定点医疗机构或定点零售药店刷卡处设置或修改密码,以防被他人冒用造成不必要的损失。

2)参保人每次在定点医疗机构或定点零售药店使用IC卡时,一定要向所在的定点医疗机构或定点零售药店索要通过电脑打印的详细费用清单,并注意核对使用前后的个人账户余额,如发现账上的金额有差错或疑问时,要及时向服务人员指出。

3IC 卡要注意防潮湿、防高温,切忌弯折、扭曲、油污,以免影响卡的使用。本卡只限本人使用,不得转借他人,若不慎遗失,请立即持本人身份证(或电话报告  联系电话:6831308)到县医疗保险局基金征缴室挂失,并在挂失1周以后凭身份证补办医保IC卡。

4)非持卡人本人刷卡其费用又超过200元以上时,需凭IC卡所有人身份证及刷卡人身份证,并在医疗机构进行登记。

 

来源:双峰县人民医院 (责任编辑:admin)

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